Questionnaire et produit

CHOISIR D'AVANCER

* Indique un champ obligatoire

Etes vous actuellement suivi par un psychiatre ? *

Oui Non Plus maintenant mais je l'ai été dans le passé

Si oui veuillez préciser : depuis quand ? *

Quel âge avez-vous? *

Moins de 13 13-18 19-25 26-35 36-50 Plus de 50 Je préfère ne pas répondre

Quel est le revenu de votre ménage? *

Moins de 10 000 $ 10 001 $ - 25 000 $ 25 001 $ - 40 000 $ 40 001 $ - 70 000 $ 70 001 $ - 100 000 $ Plus de 100 000 $ Je préfère ne pas répondre

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